Остеопороз

Остеопороз – системное заболевания скелета, при котором нарушается строение и снижается плотность костной ткани, что приводит к повышению хрупкости костей. Термин имеет греческие корни: osteon – кость, póros— отверстие, пора.

Именно остеопорозом в большинстве случаев объясняется повышенная ломкость костей у пожилых людей, а также у пациентов, которые в течение долгого времени вынуждены принимать глюкокортикоидные гормоны и некоторые другие препараты.

Для полноценной минерализации костей необходимо соблюдение нескольких условий:

Достаточное поступление кальция и фосфора в организм.
Достаточный уровень витамина D в крови.
Полноценное функционирование паращитовидных желез, которые отвечают в организме за усвоение и перераспределение кальция и фосфора.

Кальций.

В организме содержится около килограмма кальция, который практически весь депонирован в костной ткани. Содержащийся в ионизированном виде, кальций крови участвует в мышечных сокращениях и проведении электрического импульса по нервным волокнам. К тому же, кальций является основным элементом, который необходим для минерализации костей.

При достаточном поступлении кальция в кости, костная ткань, которая в течение жизни человека постоянно обновляется, имеет правильное строение, что обеспечивает ей высокую прочность. Когда возникает дефицит кальция в организме, для того, чтобы поддержать концентрацию ионизированного кальция в плазме крови на должном уровне, в работу включаются паращитовидные железы. Они секретируют в кровь паратгормон, который стимулирует вымывание кальция из костей. Последние являются своеобразным депо этого микроэлемента в организме. В результате плотность костей снижается, к тому же нарушается их правильное балочное строение – развивается остеопороз.

Суточная потребность в кальции разнится у людей разного пола и возраста. Так, для людей молодого и среднего возраста суточная потребность в кальции составляет 1 грамм. С наступлением менопаузы у женщин и по достижении 65-летнего возраста мужчинами потребность в кальции возрастает и составляет 1500 мг кальция в сутки. Это объясняется тем, что при снижении уровня половых гормонов ухудшается усвоение кальция в кишечнике. К тому же, с возрастом почки человека, которые переводят витамин Д, поступивший в кровь из кишечника в активную форму, хуже справляются с этой задачей, а именно активированный витамин D является «проводником» кальция из кишечника в кровь.

Проведенные исследования показали, что в среднем человек принимает с пищей 600-800 мг кальция в сутки, что явно недостаточно. Применение дополнительно препаратов кальция в виде капсул значительно замедляет развитие остеопороза. Так, при исследовании большой группы женщин, находящихся в менопаузе, часть из которых принимала препараты кальция, выяснилось, что концентрация кальция в костях у тех, кто не принимал его в профилактических дозах, уменьшалась на 1% в год. У группы пациенток, получавших кальций по 1000 мг в сутки, этот показатель уменьшился всего на 0,5%.

Другие крупные исследования показали, что пожилые люди, получающие достаточное количество кальция, имеют в полтора раза меньший шанс перелома позвонков в результате повышенной хрупкости костей, снижается риск переломов костей верхних и нижних конечностей.

Фосфор

Фосфор необходим для построения костной ткани. Именно соли фосфата кальция придают кости жесткость.

Витамин D

Витамин D способствует усвоению кальция в кишечнике. Так, в условиях нормального потребления витамина D и полноценного функционирования желудочно-кишечного тракта из рациона усваивается порядка 40% кальция. При гиповитаминозе D усвояемость кальция падает до 10% от его общего количества, поступившего с пищей.

Считается, что при солнечном облучении кожи рук и лица в течение 10-30 минут в коже вырабатывается витамин D в количестве около 200 МЕ. Для сравнения: взрослому человеку необходимо порядка 400 МЕ витамина D для нормального функционирования организма и поддержания уровня кальция на должном уровне. У людей старше 65 лет потребность в витамине D возрастает в полтора-два раза и составляет 600-800 МЕ. При этом способность кожи вырабатывать витамин D под действием солнечных лучей снижается вчетверо. Таким образом, основным путем поступления витамина D в организм у пожилых людей становится прием витамина с пищей или в составе препаратов.

Витамин D стимулирует всасывание фосфора в кишечнике, препятствует избыточному выделению фосфора почками, а также способствует превращению органического фосфора тканей организма в неорганический фосфор кости.

Влияние паращитовидных желез на концентрацию кальция и фосфора.

Поскольку эффекты кальция и фосфора не исчерпываются участием в минерализации костей, а эти химические элементы являются жизненно-важными (участвуют в мышечном сокращении, в том числе и сердечном, в проведении импульса по нервным волокнам), в организме человека происходит постоянный контроль над содержанием кальция и фосфора в крови.

Паращитовидные железы имеют специальные рецепторы, реагирующие на концентрацию кальция крови. Если уровень кальция в крови снижается, железы вырабатывают паратгормон. Паратгормон вызывает мобилизацию кальция из костной ткани: кальций вымывается из кости и поступает в кровь. Поскольку кальций содержится в костях преимущественно в виде фосфата кальция, то, при превращении кальция кости в ионную форму, в кровь также попадает и отщепленный от фосфата кальция фосфор. В результате концентрация фосфора крови также возрастает.

Второй гормон, вырабатываемый паращитовидной железой, кальцитонин, имеет прямо противоположное паратгормону действие: способствует снижению уровня кальция крови и отложению солей кальций и фосфора в костной ткани.

К счастью, заболевания, при которых нарушается выработка гормонов паращитовидных желез, довольно редки, поэтому у большинства людей для профилактики и лечения остеопороза достаточно наладить прием препаратов кальция и витамина D в достаточной дозе и добавить к лечению лекарства, улучшающие поступление кальция в кости.

Почему в большинстве случаев вместе с кальцием и витамином D не назначаются препараты фосфора? Дело в том, что суточная потребность в фосфоре (1000-1500 мг в день) легко покрывается приемом пищи (мяса, яиц, молочных продуктов, бобовых), поэтому дефицит фосфора в организме развивается очень редко. Как правило, такое может случиться у людей, которые в течение очень длительного времени принимают препараты, снижающие кислотность желудочного сока (антациды).

Симптомы остеопороза

В течение длительного времени (до 10-15 лет) остеопороз ничем себя не проявляет. Незаметно исподволь происходит изменение формы позвонков — меняется осанка. В результате изменения формы головок бедренных костей при остеопорозе появляется «утиная» походка. Рост человека уменьшается на 2-3 см, а при выраженном остеопорозе даже до 10-15 см.

Когда развивается выраженный остеопороз, появляются боли в позвоночнике и грудной клетке, вызванные микропереломами позвонков, переломами ребер. В силу повышения хрупкости костей чаще возникают переломы при травмах и падении. Самыми опасными считаются переломы шейки бедра, поскольку переломы этой области не заживают, так что люди оказываются пожизненно прикованными к кровати.

Диагностика остеопороза

В диагностике этого заболевания врачу помогает сбор анамнеза и осмотр пациента, поскольку костные деформации при остеопорозе зачастую приводят к характерным изменениям осанки, а жалобы при этой болезни также в большинстве случаев типичны.

Помимо осмотра врач назначает дополнительные обследования, чтобы оценить выраженность изменений в костях. Наиболее часто используются следующие методы инструментальной диагностики:

Рентгеновские снимки костей. На рентгеновских снимках при потере костями более 20% своей массы обнаруживаются характерные изменения.
Рентгеновская денситометрия. На стадии, когда позвоночник потерял 2-5% своей массы уже можно использовать двухэнергетический рентгеновский абсорбциометр для определения выраженности остеопороза. Считается одним из наиболее точных методов диагностики остеопороза на сегодняшний день.
Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) также позволяют определить остеопороз на ранних стадиях.

При подозрении на остеопороз врач может назначить биохимический анализ крови на содержание в ней остеокальцитонина, а также анализ мочи для обнаружения в ней деоксипиридинолина.

Лечение остеопороза

Основными целями назначаемого при остеопорозе лечения являются:

предотвращение возникновения новых переломов костей;
замедление или прекращение потери массы кости (в идеале — ее прирост);
восстановление нормальной структуры кости;
улучшение качества жизни больного: увеличение физической активности, уменьшение боли в костях.

Лечение остеопороза стоит на «трех китах»: правильное питание, умеренные физические нагрузки и многолетний прием лекарственных препаратов.

I. Диета.

Содержание фосфора в продуктах.

Дневная норма фосфора для взрослого человека содержится в:

сыре – 130 граммах;
12 яичных желтках;
в 6 столовых ложках тыквенных семечек;
полкилограмме мяса или рыбы;
400 граммах овсяных хлопьев.

Таблица 1: содержание кальция в продуктах.

В 100 Г ПРОДУКТА	СОДЕРЖАНИЕ КАЛЬЦИЯ, МГ
МОЛОЧНЫЕ ПРОДУКТЫ
Молоко 3% жирности	100
Творог	95
Сметана	90
СЫРЫ
Твердый швейцарский сыр	600
Плавленый сыр	300
ЯЙЦА
Штука	27
РЫБА
Рыба (средняя)	20
Треска (свежая)	15
Сельдь (свежая)	50
Семга (свежая)	20
Сардины в масле	420
Креветки (вареные)	110
Тунец (в консервах)	8
САХАР И СЛАДКИЕ ПРОДУКТЫ
Шоколад черный	60
МЯСО
Мясо (средней жирности)	10
Свинина (тощая)	7
Ветчина(средней жирности)	10
МУЧНЫЕ ПРОДУКТЫ И ИХ ПРОИЗВОДНЫЕ
Мука	16
Белый хлеб	20
Черный хлеб	100
Булочки	10
Рис, неотваренный	10
Макароны, неотваренные	22
ЗЕЛЕНЫЕ ОВОЩИ
Средние	40
Помидоры, огурцы	10
Морковь	35
Капуста	210
Лук порей	92
Лук	35
ФРУКТЫ
Банан	26
Виноград	10
Фрукты с косточками (сливы, абрикосы…)	12
Груша, яблоко	10
Апельсин	40
Сухофрукты	80

Таблица 2. Содержание витамина D в продуктах.

В 100 Г. ПРОДУКТА	СОДЕРЖАНИЕ ВИТАМИНА Д, МГ
Сельдь	294 — 1676
Сметана	50
Лосось (консервы)	200 — 800
Печень говяжья	45
Печень свиная	44
Печень домашней птицы	55
Макрель	304 — 405
Масло сливочное	10 — 150
Молоко средней жирности	2
Желтки яиц	45-390

II. Физкультура

Доказано, что люди, ведущие малоподвижный образ жизни, имеют более выраженный остеопороз, нежели те, кто занимается физкультурой. Наиболее полезными видами физической активности являются гимнастика, ходьба пешком, плавание. Нельзя пациентам с остеопорозом заниматься теми видами физкультуры и спорта, при которых имеются большие или внезапные нагрузки на кости, например, прыгать, поднимать тяжести и т.п.

Устранение факторов риска остеопороза: для снижения риска переломов и риска деформаций позвонков необходимо бросить курить, ограничить прием алкоголя и кофе, исключить тяжелые физические нагрузки.

III. Медикаментозное лечение остеопороза.

Лечение остеопороза длительное, многолетнее, поэтому лекарства, назначаемые врачом, пациент должен принимать годами, а часто — даже пожизненно.

На сегодняшний день принято считать, что эффективное лечение остеопороза достигается приемом трех и более препаратов, двумя из которых являются витамин D и кальций.

Схематически частоту назначения «третьего препарата» для лечения остеопороза можно изобразить следующим образом (от часто применяемых к редко используемым): бифосфонаты è эстрогены è кальцитонины è активные метаболиты витамина Dè Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторовèпрепараты фтора.

Препараты для лечения остеопороза.

1. Препараты кальция. Доказано, что регулярный прием препаратов кальция снижает риск переломов на 25-70%.

2. Препараты витамина D. Применяются в комбинации с солями кальция (Кальция-D3-Никомед, Кальций-D3-Тева, Калтрейт, Витрум кальций D, Кальций Седико).

Комбинированные препараты кальция и витамина D названы базисными, поскольку назначаются всем пациентам с остеопорозом.

3. Препараты на основе активных метаболитов витамина D. Доказано, что лекарства этой группы снижают риск переломов на 70% и дают небольшой (1-2% в год) прирост костной массы. К метаболитам витамина D относится:

кальцитриол – принимают по 0,25 1-2 раза в сутки.

4. Препараты, содержащие гормон паращитовидной железы, кальцитoнин. Наибольшую эффективность показал препарат на основе гормона паращитовидной железы лосося, Миакальцик. Обладает высокой эффективностью: уменьшает частоту переломов на 36-45%, способствует скорейшему заживлению переломов, обладает мощным анальгетическим эффектом. Кальцитонины назначаются пациенткам в менопаузе, которые не хотят принимать эстрогены, либо при наличии противопоказаний к приему эстрогенов, а также пациентам с выраженными болями в костях.

Применяют:

Миакальцик инъекционный: по 100 ЕД внутримышечно 3 раза в неделю в течение 2-3 месяцев, затем 2-3-месячный перерыв;
Миакальцик спрей: по 200 ЕД ежедневно в течение двух месяцев, затем двухмесячный перерыв.

5. Бисфосфонаты. Относят к препаратам «первой линии» в лечении остеопороза. Подавляют рассасывание костной ткани, стимулируют образование новой кости. Доказано, что при приеме бисфосфонатов в течение 3 лет минерализация костной ткани увеличивается на 6-8%, а частота переломов уменьшается в среднем в полтора раза. Бисфосфонаты следует принимать стоя, запивая стаканом воды (не минеральной), после чего не рекомендуется ложиться в течение 30-60 минут.

К бисфосфонатам относятся:

Этидронат по 400 мг ежедневно в течение двух недель, затем двухмесячный перерыв. Российский препарат на основе этидроната, Ксидифон, применяется в виде 2% раствора (в дозе 5-7 мг на 1 кг массы тела) 1 раз в день натощак в течение 30-60 дней, затем делается перерыв на такой же срок.
Алендронат (Фосамакс, Теванат) принимают по по 5-10 мг в сутки.
Ибандронат (Бонвива) назначается по 2,5 мг в сутки ежедневно, либо по 150 мг 1 раз в месяц.
Ризедронат (Актонель) 5 мг по 1 таб. в сутки.

6. Препараты фтора. Могут увеличивать костную массу позвонков, но достоверных данных, говорящих о том, что при приеме фторидов снижается количество переломов костей, нет. Поэтому лекарства этой группы назначаются не как самостоятельные средства, а в комбинации с препаратами других групп, чаще с кальцием.

К препаратам фтора относятся:

Монофлюорофосфат (Тридин) по 1-2 жевательных таблетки 3 раза в сутки не менее 1 года,
Флюорид натрия (Оссин) по 40 мг 2 раза в сутки, после еды, не менее 1 года.

7. Эстрогены. Поскольку эстрогены при длительном приеме увеличивают риск тромбоэмболий и онкологических заболеваний молочной железы и матки, их не назначают при доброкачественных новообразованиях этих областей и повышенном риске тромбообразования. В то же время, эстрогены значительно снижают риск переломов и рака толстой кишки.

Лечение эстрогенами следует продолжать в течение 5-7 лет.

К препаратам этой группы относятся:

Коньюгированные: хормоплекс, премарин, пресомен.
Эстрадиол валерат. При менопаузальном остеопорозе является препаратом выбора. Увеличивает плотность костей на 5% за 3 года. Препараты на основе эстрадиола валериата: Прогинова, Эстроферм.
Эстроген-гестагенные: Гинодиан-депо, Дивина, Дивисек, Индивина, Климонорм, Климен, Климодиен, Клиогест, Трисеквенс, Паузогест, Фемостон, Фемостон 1/5, Циклопрогинова.
Эстрогены в виде накожных гелей или пластырей: Эстрагель, Эстрадерм, Климара, Дерместрил.

8. Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов. По последним данным, повышают минеральную плотность костей и снижают риск перелома позвонков на 30-40%. К тому же, ралоксифен снижает уровень холестерина крови.