Остеопороз – системное заболевания скелета, при котором нарушается строение и снижается плотность костной ткани, что приводит к повышению хрупкости костей. Термин имеет греческие корни: osteon – кость, póros— отверстие, пора.
Именно остеопорозом в большинстве случаев объясняется повышенная ломкость костей у пожилых людей, а также у пациентов, которые в течение долгого времени вынуждены принимать глюкокортикоидные гормоны и некоторые другие препараты.
Для полноценной минерализации костей необходимо соблюдение нескольких условий:
- Достаточное поступление кальция и фосфора в организм.
- Достаточный уровень витамина D в крови.
- Полноценное функционирование паращитовидных желез, которые отвечают в организме за усвоение и перераспределение кальция и фосфора.
Кальций.
В организме содержится около килограмма кальция, который практически весь депонирован в костной ткани. Содержащийся в ионизированном виде, кальций крови участвует в мышечных сокращениях и проведении электрического импульса по нервным волокнам. К тому же, кальций является основным элементом, который необходим для минерализации костей.
При достаточном поступлении кальция в кости, костная ткань, которая в течение жизни человека постоянно обновляется, имеет правильное строение, что обеспечивает ей высокую прочность. Когда возникает дефицит кальция в организме, для того, чтобы поддержать концентрацию ионизированного кальция в плазме крови на должном уровне, в работу включаются паращитовидные железы. Они секретируют в кровь паратгормон, который стимулирует вымывание кальция из костей. Последние являются своеобразным депо этого микроэлемента в организме. В результате плотность костей снижается, к тому же нарушается их правильное балочное строение – развивается остеопороз.
Суточная потребность в кальции разнится у людей разного пола и возраста. Так, для людей молодого и среднего возраста суточная потребность в кальции составляет 1 грамм. С наступлением менопаузы у женщин и по достижении 65-летнего возраста мужчинами потребность в кальции возрастает и составляет 1500 мг кальция в сутки. Это объясняется тем, что при снижении уровня половых гормонов ухудшается усвоение кальция в кишечнике. К тому же, с возрастом почки человека, которые переводят витамин Д, поступивший в кровь из кишечника в активную форму, хуже справляются с этой задачей, а именно активированный витамин D является «проводником» кальция из кишечника в кровь.
Проведенные исследования показали, что в среднем человек принимает с пищей 600-800 мг кальция в сутки, что явно недостаточно. Применение дополнительно препаратов кальция в виде капсул значительно замедляет развитие остеопороза. Так, при исследовании большой группы женщин, находящихся в менопаузе, часть из которых принимала препараты кальция, выяснилось, что концентрация кальция в костях у тех, кто не принимал его в профилактических дозах, уменьшалась на 1% в год. У группы пациенток, получавших кальций по 1000 мг в сутки, этот показатель уменьшился всего на 0,5%.
Другие крупные исследования показали, что пожилые люди, получающие достаточное количество кальция, имеют в полтора раза меньший шанс перелома позвонков в результате повышенной хрупкости костей, снижается риск переломов костей верхних и нижних конечностей.
Фосфор
Фосфор необходим для построения костной ткани. Именно соли фосфата кальция придают кости жесткость.
Витамин D
Витамин D способствует усвоению кальция в кишечнике. Так, в условиях нормального потребления витамина D и полноценного функционирования желудочно-кишечного тракта из рациона усваивается порядка 40% кальция. При гиповитаминозе D усвояемость кальция падает до 10% от его общего количества, поступившего с пищей.
Считается, что при солнечном облучении кожи рук и лица в течение 10-30 минут в коже вырабатывается витамин D в количестве около 200 МЕ. Для сравнения: взрослому человеку необходимо порядка 400 МЕ витамина D для нормального функционирования организма и поддержания уровня кальция на должном уровне. У людей старше 65 лет потребность в витамине D возрастает в полтора-два раза и составляет 600-800 МЕ. При этом способность кожи вырабатывать витамин D под действием солнечных лучей снижается вчетверо. Таким образом, основным путем поступления витамина D в организм у пожилых людей становится прием витамина с пищей или в составе препаратов.
Витамин D стимулирует всасывание фосфора в кишечнике, препятствует избыточному выделению фосфора почками, а также способствует превращению органического фосфора тканей организма в неорганический фосфор кости.
Влияние паращитовидных желез на концентрацию кальция и фосфора.
Поскольку эффекты кальция и фосфора не исчерпываются участием в минерализации костей, а эти химические элементы являются жизненно-важными (участвуют в мышечном сокращении, в том числе и сердечном, в проведении импульса по нервным волокнам), в организме человека происходит постоянный контроль над содержанием кальция и фосфора в крови.
Паращитовидные железы имеют специальные рецепторы, реагирующие на концентрацию кальция крови. Если уровень кальция в крови снижается, железы вырабатывают паратгормон. Паратгормон вызывает мобилизацию кальция из костной ткани: кальций вымывается из кости и поступает в кровь. Поскольку кальций содержится в костях преимущественно в виде фосфата кальция, то, при превращении кальция кости в ионную форму, в кровь также попадает и отщепленный от фосфата кальция фосфор. В результате концентрация фосфора крови также возрастает.
Второй гормон, вырабатываемый паращитовидной железой, кальцитонин, имеет прямо противоположное паратгормону действие: способствует снижению уровня кальция крови и отложению солей кальций и фосфора в костной ткани.
К счастью, заболевания, при которых нарушается выработка гормонов паращитовидных желез, довольно редки, поэтому у большинства людей для профилактики и лечения остеопороза достаточно наладить прием препаратов кальция и витамина D в достаточной дозе и добавить к лечению лекарства, улучшающие поступление кальция в кости.
Почему в большинстве случаев вместе с кальцием и витамином D не назначаются препараты фосфора? Дело в том, что суточная потребность в фосфоре (1000-1500 мг в день) легко покрывается приемом пищи (мяса, яиц, молочных продуктов, бобовых), поэтому дефицит фосфора в организме развивается очень редко. Как правило, такое может случиться у людей, которые в течение очень длительного времени принимают препараты, снижающие кислотность желудочного сока (антациды).
Симптомы остеопороза
В течение длительного времени (до 10-15 лет) остеопороз ничем себя не проявляет. Незаметно исподволь происходит изменение формы позвонков — меняется осанка. В результате изменения формы головок бедренных костей при остеопорозе появляется «утиная» походка. Рост человека уменьшается на 2-3 см, а при выраженном остеопорозе даже до 10-15 см.
Когда развивается выраженный остеопороз, появляются боли в позвоночнике и грудной клетке, вызванные микропереломами позвонков, переломами ребер. В силу повышения хрупкости костей чаще возникают переломы при травмах и падении. Самыми опасными считаются переломы шейки бедра, поскольку переломы этой области не заживают, так что люди оказываются пожизненно прикованными к кровати.
Диагностика остеопороза
В диагностике этого заболевания врачу помогает сбор анамнеза и осмотр пациента, поскольку костные деформации при остеопорозе зачастую приводят к характерным изменениям осанки, а жалобы при этой болезни также в большинстве случаев типичны.
Помимо осмотра врач назначает дополнительные обследования, чтобы оценить выраженность изменений в костях. Наиболее часто используются следующие методы инструментальной диагностики:
- Рентгеновские снимки костей. На рентгеновских снимках при потере костями более 20% своей массы обнаруживаются характерные изменения.
- Рентгеновская денситометрия. На стадии, когда позвоночник потерял 2-5% своей массы уже можно использовать двухэнергетический рентгеновский абсорбциометр для определения выраженности остеопороза. Считается одним из наиболее точных методов диагностики остеопороза на сегодняшний день.
- Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) также позволяют определить остеопороз на ранних стадиях.
При подозрении на остеопороз врач может назначить биохимический анализ крови на содержание в ней остеокальцитонина, а также анализ мочи для обнаружения в ней деоксипиридинолина.
Лечение остеопороза
Основными целями назначаемого при остеопорозе лечения являются:
- предотвращение возникновения новых переломов костей;
- замедление или прекращение потери массы кости (в идеале — ее прирост);
- восстановление нормальной структуры кости;
- улучшение качества жизни больного: увеличение физической активности, уменьшение боли в костях.
Лечение остеопороза стоит на «трех китах»: правильное питание, умеренные физические нагрузки и многолетний прием лекарственных препаратов.
I. Диета.
Содержание фосфора в продуктах.
Дневная норма фосфора для взрослого человека содержится в:
- сыре – 130 граммах;
- 12 яичных желтках;
- в 6 столовых ложках тыквенных семечек;
- полкилограмме мяса или рыбы;
- 400 граммах овсяных хлопьев.
Таблица 1: содержание кальция в продуктах.
В 100 Г ПРОДУКТА |
СОДЕРЖАНИЕ КАЛЬЦИЯ, МГ |
МОЛОЧНЫЕ ПРОДУКТЫ | |
Молоко 3% жирности |
100 |
Творог |
95 |
Сметана |
90 |
СЫРЫ | |
Твердый швейцарский сыр |
600 |
Плавленый сыр |
300 |
ЯЙЦА | |
Штука |
27 |
РЫБА | |
Рыба (средняя) |
20 |
Треска (свежая) |
15 |
Сельдь (свежая) |
50 |
Семга (свежая) |
20 |
Сардины в масле |
420 |
Креветки (вареные) |
110 |
Тунец (в консервах) |
8 |
САХАР И СЛАДКИЕ ПРОДУКТЫ | |
Шоколад черный |
60 |
МЯСО | |
Мясо (средней жирности) |
10 |
Свинина (тощая) |
7 |
Ветчина(средней жирности) |
10 |
МУЧНЫЕ ПРОДУКТЫ И ИХ ПРОИЗВОДНЫЕ | |
Мука |
16 |
Белый хлеб |
20 |
Черный хлеб |
100 |
Булочки |
10 |
Рис, неотваренный |
10 |
Макароны, неотваренные |
22 |
ЗЕЛЕНЫЕ ОВОЩИ | |
Средние |
40 |
Помидоры, огурцы |
10 |
Морковь |
35 |
Капуста |
210 |
Лук порей |
92 |
Лук |
35 |
ФРУКТЫ | |
Банан |
26 |
Виноград |
10 |
Фрукты с косточками (сливы, абрикосы…) |
12 |
Груша, яблоко |
10 |
Апельсин |
40 |
Сухофрукты |
80 |
Таблица 2. Содержание витамина D в продуктах.
В 100 Г. ПРОДУКТА |
СОДЕРЖАНИЕ ВИТАМИНА Д, МГ |
Сельдь |
294 — 1676 |
Сметана |
50 |
Лосось (консервы) |
200 — 800 |
Печень говяжья |
45 |
Печень свиная |
44 |
Печень домашней птицы |
55 |
Макрель |
304 — 405 |
Масло сливочное |
10 — 150 |
Молоко средней жирности |
2 |
Желтки яиц |
45-390 |
II. Физкультура
Доказано, что люди, ведущие малоподвижный образ жизни, имеют более выраженный остеопороз, нежели те, кто занимается физкультурой. Наиболее полезными видами физической активности являются гимнастика, ходьба пешком, плавание. Нельзя пациентам с остеопорозом заниматься теми видами физкультуры и спорта, при которых имеются большие или внезапные нагрузки на кости, например, прыгать, поднимать тяжести и т.п.
Устранение факторов риска остеопороза: для снижения риска переломов и риска деформаций позвонков необходимо бросить курить, ограничить прием алкоголя и кофе, исключить тяжелые физические нагрузки.
III. Медикаментозное лечение остеопороза.
Лечение остеопороза длительное, многолетнее, поэтому лекарства, назначаемые врачом, пациент должен принимать годами, а часто — даже пожизненно.
На сегодняшний день принято считать, что эффективное лечение остеопороза достигается приемом трех и более препаратов, двумя из которых являются витамин D и кальций.
Схематически частоту назначения «третьего препарата» для лечения остеопороза можно изобразить следующим образом (от часто применяемых к редко используемым): бифосфонаты è эстрогены è кальцитонины è активные метаболиты витамина Dè Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторовèпрепараты фтора.
Препараты для лечения остеопороза.
1. Препараты кальция. Доказано, что регулярный прием препаратов кальция снижает риск переломов на 25-70%.
2. Препараты витамина D. Применяются в комбинации с солями кальция (Кальция-D3-Никомед, Кальций-D3-Тева, Калтрейт, Витрум кальций D, Кальций Седико).
Комбинированные препараты кальция и витамина D названы базисными, поскольку назначаются всем пациентам с остеопорозом.
3. Препараты на основе активных метаболитов витамина D. Доказано, что лекарства этой группы снижают риск переломов на 70% и дают небольшой (1-2% в год) прирост костной массы. К метаболитам витамина D относится:
- кальцитриол – принимают по 0,25 1-2 раза в сутки.
4. Препараты, содержащие гормон паращитовидной железы, кальцитoнин. Наибольшую эффективность показал препарат на основе гормона паращитовидной железы лосося, Миакальцик. Обладает высокой эффективностью: уменьшает частоту переломов на 36-45%, способствует скорейшему заживлению переломов, обладает мощным анальгетическим эффектом. Кальцитонины назначаются пациенткам в менопаузе, которые не хотят принимать эстрогены, либо при наличии противопоказаний к приему эстрогенов, а также пациентам с выраженными болями в костях.
Применяют:
- Миакальцик инъекционный: по 100 ЕД внутримышечно 3 раза в неделю в течение 2-3 месяцев, затем 2-3-месячный перерыв;
- Миакальцик спрей: по 200 ЕД ежедневно в течение двух месяцев, затем двухмесячный перерыв.
5. Бисфосфонаты. Относят к препаратам «первой линии» в лечении остеопороза. Подавляют рассасывание костной ткани, стимулируют образование новой кости. Доказано, что при приеме бисфосфонатов в течение 3 лет минерализация костной ткани увеличивается на 6-8%, а частота переломов уменьшается в среднем в полтора раза. Бисфосфонаты следует принимать стоя, запивая стаканом воды (не минеральной), после чего не рекомендуется ложиться в течение 30-60 минут.
К бисфосфонатам относятся:
- Этидронат по 400 мг ежедневно в течение двух недель, затем двухмесячный перерыв. Российский препарат на основе этидроната, Ксидифон, применяется в виде 2% раствора (в дозе 5-7 мг на 1 кг массы тела) 1 раз в день натощак в течение 30-60 дней, затем делается перерыв на такой же срок.
- Алендронат (Фосамакс, Теванат) принимают по по 5-10 мг в сутки.
- Ибандронат (Бонвива) назначается по 2,5 мг в сутки ежедневно, либо по 150 мг 1 раз в месяц.
- Ризедронат (Актонель) 5 мг по 1 таб. в сутки.
6. Препараты фтора. Могут увеличивать костную массу позвонков, но достоверных данных, говорящих о том, что при приеме фторидов снижается количество переломов костей, нет. Поэтому лекарства этой группы назначаются не как самостоятельные средства, а в комбинации с препаратами других групп, чаще с кальцием.
К препаратам фтора относятся:
- Монофлюорофосфат (Тридин) по 1-2 жевательных таблетки 3 раза в сутки не менее 1 года,
- Флюорид натрия (Оссин) по 40 мг 2 раза в сутки, после еды, не менее 1 года.
7. Эстрогены. Поскольку эстрогены при длительном приеме увеличивают риск тромбоэмболий и онкологических заболеваний молочной железы и матки, их не назначают при доброкачественных новообразованиях этих областей и повышенном риске тромбообразования. В то же время, эстрогены значительно снижают риск переломов и рака толстой кишки.
Лечение эстрогенами следует продолжать в течение 5-7 лет.
К препаратам этой группы относятся:
- Коньюгированные: хормоплекс, премарин, пресомен.
- Эстрадиол валерат. При менопаузальном остеопорозе является препаратом выбора. Увеличивает плотность костей на 5% за 3 года. Препараты на основе эстрадиола валериата: Прогинова, Эстроферм.
- Эстроген-гестагенные: Гинодиан-депо, Дивина, Дивисек, Индивина, Климонорм, Климен, Климодиен, Клиогест, Трисеквенс, Паузогест, Фемостон, Фемостон 1/5, Циклопрогинова.
- Эстрогены в виде накожных гелей или пластырей: Эстрагель, Эстрадерм, Климара, Дерместрил.
8. Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов. По последним данным, повышают минеральную плотность костей и снижают риск перелома позвонков на 30-40%. К тому же, ралоксифен снижает уровень холестерина крови.
- Ралоксифен (Эвиста) по 60 мг в сутки.