Главная » Разделы » Кардиология » Острая и хроническая сердечная недостаточность: симптомы, лечение, классификация.

Острая и хроническая сердечная недостаточность: симптомы, лечение, классификация.

мая 1, 2012

Лечение сердечной недостаточности складывается из двух составляющих: коррекции образа жизни и медикаментозной терапии.

Образ жизни

Доказано, что умеренные физические нагрузки, нормализация веса, отказ от курения и приема алкоголя уменьшает симптомы сердечной недостаточности, улучшает переносимость физической нагрузки и увеличивает продолжительность жизни пациентов.

Диета больных с сердечной недостаточностью

  • Все пациенты с СН должны отказаться от приема алкоголя или резко снизить его количество.
  • Ограничение поваренной соли. Если выраженных отеков и одышки нет, возможен прием 5-6 г соли в сутки. Такое количество соли человек получает при обычном режиме питания, если дополнительно не подсаливает пищу.  Если отеки выраженные, а одышка и сердцебиение возникают при незначительной нагрузке, либо симптомы сердечной недостаточности в последнее время усугубились, следует уменьшить  количество соли до 2-3 граммов в сутки. Отказ от копченостей и соленостей и дополнительного подсаливания пищи, как правило, приводит к снижению суточного потребления соли до 3 г в сутки. В случаях, когда врач рекомендует снизить потребление соли менее 2 г/сут., стоит при приготовлении пищи отказаться от использования соли вовсе.
  • Калорийность диеты. Подбирается в зависимости от Индекса Массы Тела (ИМТ). Чтобы узнать ИМТ, достаточно вес (в килограммах) разделить на квадрат роста (в метрах). Если полученное значение меньше 19, то вес недостаточный. Если ИМТ от 19 до 25 – вес в пределах нормы. ИМТ 26-29 считается избыточным. Наконец, ИМТ более 30 говорит о наличии у пациента ожирения.

Почему это важно? Калорийность диеты рассчитывается исходя из показателя индекса массы тела. Так, для пациентов с ИМТ 19-25 калорийность рациона должна составлять 2000-2500 ккал. У тех, чей вес недостаточен, калорийность должна быть выше: 3000-3200 ккал. У пациентов с ожирением нужно стремиться к снижению веса, для этого нужно снизить калорийность пищи на 500-700 ккал (в среднем 1500-1800 она должна составить ккал/сутки).

  • Кратность приема пищи. Принимать пищу нужно 5-6 раз в сутки и малыми порциями.
  • Нутриентный состав пищи. Следует максимально снизить употребление пищи, содержащей животные жиры и холестерин: сливок и сливочного масла, жирных сортов мяса, внутренние органы животных (почки, печень, мозг), куриного желтка, икры. Не стоит злоупотреблять сладостями (особенно шоколадом), хлебо-булочными изделиями. Важно также исключить из рациона кофе, крепкий чай.
  • Жидкость. Зачастую пациенты с сердечной недостаточностью уменьшают объем выпиваемой жидкости, боясь усугубления отеков. Важно знать, что снижать объем жидкости менее 0,8 литра нельзя. Обычно (при стабильном состоянии пациента  и функциональном классе сердечной недостаточности I-III) нет нужды в ограничении жидкости менее чем 1,2-1,5 литра в сутки. Для правильного расчета потребляемой жидкости нужно учитывать объем  съеденных супов и напитков.

Физическая активность

Проведенные исследования показали, что умеренная физическая активность улучшает самочувствие пациентов и уменьшает функциональный класс сердечной недостаточности, а кроме того, продляет жизнь больных с сердечной недостаточностью.

Кардиологи рекомендуют для пациентов пешие прогулки и плавание. Начинать занятия стоит с ежедневного преодоления расстояния в 1 км в течение 15 минут. Спустя 1-1,5 месяца следует увеличивать скорость ходьбы и преодолеваемое расстояние. Так, стоит стремиться к тому, чтобы километровая дистанция проходилась за 11 минут.  Ходьба рекомендована даже пациентам с тяжелой сердечной недостаточностью (III функциональный класс) при условии, что состояние их стабильно.

Больным с более легким течением СН (I-II ф.кл.) можно заниматься плаванием.

Но даже и пациентам с сердечной недостаточностью IV функционального класса необходима физическая активность. Таким больным рекомендована дыхательная гимнастика и упражнения в положении сидя.


Медикаментозная терапия

В настоящее время для лечения сердечной недостаточности применяют препараты четырех групп:

1. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ)

Препараты этой группы расширяют артерии и вены, что приводит к снижению сопротивления стенки сосудов току крови (уменьшают постнагрузку), уменьшению объема циркулирующей крови (уменьшается преднагрузка). Ингибиторы АПФ подавляют выработку норадреналина, повышающего частоту и силу сердечных сокращений и увеличивающего потребность миокарда в кислороде. Кроме того, иАПФ подавляют выработку альдостерона, который способствует задержке натрия и воды в организме. В результате всех этих воздействий уменьшаются нагрузка на сердце, а следом уменьшаются отеки и одышка.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента считаются «золотым стандартом» в лечении сердечной недостаточности, поскольку могут применяться у пациентов с любым функциональным классом и замедляют прогрессирование заболевания, повышают качество и увеличивают продолжительность жизни.

Препараты этой группы нельзя назначать при артериальном давлении ниже 100/70 мм.рт.ст. и двустороннем стенозе (сужении) почечных сосудов.

Прием препаратов начинают с половины минимальной дозы, а спустя несколько дней, при хорошей переносимости, увеличивают дозировку.

Средние терапевтические дозировки иАПФ, применяемые при сердечной недостаточности:

  • Каптоприл (Капотен, Коринфар) по 25 мг 2 раза в сутки
  • Эналаприл (Энап, Энам и др) — по 5-10 мг 2 раза в сутки;
  • Периндоприл (Престариум) — по 2-4 мг 1 раз в сутки;
  • Лизиноприл (Диротон) по 5-20 мг 1 раз в сутки;
  • Расмиприл (Анаприлан, Тритаце) по 2,5-5 мг 1 раз в сутки.

и другие.

2. Мочегонные (диуретики)

Используются в случаях, когда имеются отеки, поскольку помогают вывести избыток жидкости из организма. Препараты этой группы должны применяться в качестве дополнительного средства к ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента или другим группам лекарств, и никогда – в качестве самостоятельного средства.

Это объясняется тем, что помимо устранения отеков, они обладают и другими, менее очевидными эффектами. Так, удаляя жидкость, мочегонные уменьшают объем циркулирующей крови. Организм реагирует, включая защитные механизмы, которые в условиях сердечной недостаточности усугубляют ситуацию: активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система и вырабатываются гормоны стресса (адреналин, норадреналин). В результате организм «настраивается» на дальнейшую задержку жидкости (альдостерон задерживает воду и натрий). Кроме того, возрастает потребность сердца в кислороде, поскольку повышаются частота сердечных сокращений и артериальное давление (постнагрузка на сердце). Также ухудшается кровоснабжение тканей и органов из-за сосудосуживающего действия ангиотензина, адреналина и норадреналина.

Наиболее часто при СН используются:

  • Петлевые диуретики: Фуросемид (Лазикс), Этакриновая кислота (Урегит). Обладают мощным мочегонным эффектом.
  • Тиазидные и тиазидоподобные диуретики: гидрохлортиазид (Гипотиазид), индапамид (Арифон), клопамид (Бринальдикс). Имеют выраженный, но существенно меньший, чем у предыдущей группы, мочегонный эффект.

Препараты этих двух групп помимо воды выводят электролиты (снижают уровень калия и магния в крови), поэтому нередко используются комбинации препаратов одной или обеих (при необходимости) групп с калийсберегающим диуретиком.

  • Калийсберегающие диуретики: спиронолактон (Верошпирон). Мочегонный эффект слабый, но при использовании вместе с сердечными гликозидами и диуретиками других групп, устраняют их побочные эффекты.

Дозировка препаратов этой группы может сильно варьировать в зависимости от клинической ситуации.

Так, фуросемид может применяться в дозе от 20 до 500 мг (чаще 20-80 мг/сут.), этакриновая кислота в дозе 50-200 мг/сут. (обычно 50-100 мг/сут.), гидрохлортиазид от 12,5 до 300 мг/сут (чаще 25-100 мг в сутки), спиронолактон  — в дозировке от 25 до 400 мг в сутки (чаще 75-100 мг/сут.).  Максимальная суточная доза индапамида – 5мг, клопамида –до 80 мг в сутки (при отечном синдроме чаще применяют в дозировке 20-40 мг 1 раз в день).

3. Сердечные гликозиды

Сердечные гликозиды назначаются не всем больным. Так, основным показанием к их применению является наличие фибрилляции предсердий или пароксизмальной наджелудочковой тахикардии при наличии СН II-IV ф.кл. (если фракция выброса по данным эхоКГ менее 40%). Могут применяться гликозиды также у пациентов с синусовым ритмом, но при условии, что фракция выброса менее 40%,а также имеется расширение полости левого желудочка по данным эхоКГ и/или выслушивается ритм галопа при аускультации сердца.

Механизм действия сердечных гликозидов заключается в трех эффектах: они уменьшают частоту сердечных сокращений, замедляют проведение импульса через предсердно-желудочковое (атриовентрикулярное) соединение и усиливают силу сердечных сокращений, тем самым значительно увеличивая потребность миокарда в кислороде. Сердечные гликозиды не влияют на продолжительность жизни, но качество жизни пациентов при использовании этой группы лекарств значительно улучшается: увеличивается переносимость физической нагрузки, уменьшаются отеки, одышка и сердцебиение.

Из таблетированных препаратов применяется Дигоксин в дозировке 0,25 мг в сутки. Сердечные гликозиды назначают  вместе с ингибиторами АПФ, диуретиками и β-адреноблокаторами, поскольку совместный прием позволяет уменьшить дозировки препаратов каждой группы и устранить нежелательные эффекты каждого из средств.

4. β-адреноблокаторы

Препараты этой группы снижают смертность при сердечной недостаточности почти в полтора раза, а при длительном приеме улучшают сократительную способность миокарда. Кроме того, они  расширяют сосуды на периферии, что приводит к уменьшению симптомов СН и улучшению переносимости физических нагрузок. Особенно эффективны β-блокаторы у пациентов с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца. В настоящее время адреноблокаторы показаны при сердечной недостаточности II и III функциональных классов.

Наиболее эффективными препаратами этой группы, с точки зрения доказательной медицины, являются:

  • метопролол (Эгилок, Беталок) по 50-100 мг 1 раз в сутки.
  • бисопролол (Конкор), начиная с  1,25 мг/сут, постепенно в течение 5 недель наращивая дозу до 10 мг/сут. Максимальная суточная доза для взрослых — 20 мг.
  •  карведилол (Дилатренд): терапевтические дозировки при СН — по 12,5–25 мг 2 раза в сутки (максимально — до 100 мг/сут).

При назначении β-адреноблокаторов важно учитывать все показания и противопоказания и знать, что эта группа препаратов должна назначаться пациентам с сердечной недостаточностью только в дополнение к иАПФ и диуретикам.

Нельзя назначать β-блокаторы у пациентов с артериальным давлением ниже 100/70 мм.рт.ст., нарушением проводимости (атривентрикулярной блокады), частотой сердечных сокращений менее 60 мм.рт.ст.,а также при атеросклерозе сосудов нижних конечностей.

Начинать прием β-адреноблокаторов следует с ¼ дозы, которую предполагается использовать в дальнейшем в качестве лечебной, постепенно в течение месяца наращивая дозировку.

При сердечной недостаточности могут использоваться средства и других групп (влияющие на свертывающую систему крови, антиаритмические средства и др.), если того требует клиническая ситуация. В любом случае, подбором лечения должен заниматься только врач.

Статья понравилась? Поделись с друзьями!

0
1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (Еще не оценили)
Загрузка...


Главная » Разделы » Кардиология » Острая и хроническая сердечная недостаточность: симптомы, лечение, классификация.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.