Пневмония. Симптомы, лечение, классификация.

Пневмония, или воспаление легких – серьезное заболевание, которое при несвоевременном или неадекватном лечении может приводить к тяжелым и даже фатальным последствиям.

Тем не менее, с появлением антибиотиков смертность от этого заболевания существенно снизилась, и сейчас медицина обладает широким арсеналом эффективных препаратов для лечения.

Пневмония – воспалительное заболевание нижних дыхательных путей (альвеол, бронхиол, соединительнотканного «каркаса» легких), вызванное инфекцией.

Чаще всего пневмонии предшествует ОРЗ, при котором кашель не проходит более 1 недели.

Возбудителями заболевания в большинстве случаев являются бактерии, проникнуть же бактериям в нижние отделы дыхательных путей, в норме стерильные, помогают вирусы (в том числе и вирус гриппа).

Классификация пневмоний

Пневмония бывает внебольничной и госпитальной (нозокомиальной). В первом случае она развивается вне стен медицинского учреждения, во втором — при нахождении пациента в больнице.

Почему это важно для практикующего врача? Всё дело в том, что в стационаре возбудители болезни, как правило, иные, и устойчивость к антибиотикам у них может быть очень высокой. Поэтому госпитальные пневмонии лечатся сложнее и зачастую иными антибиотиками, нежели внебольничные.

В зависимости от объема поражения легких пневмонии делятся на:

• очаговые – объем поражения невелик, составляет лишь часть сегмента.
• сегментарные – поражен целый сегмент легкого.
• долевые – поражена доля легкого.
• тотальные — поражена вся ткань легкого.

Поражение может быть односторонним и двусторонним.

По степени тяжести воспаление легких делится на:

• легкое – на долю легко протекающих пневмоний приходится 80% всех случаев заболевания. Такая форма болезни не требует госпитализации и может эффективно лечиться в амбулаторных условиях таблетированными препаратами. Признаками легко протекающей пневмонии являются умеренная одышка (как правило, 20-25/мин) или ее отсутствие, не очень высокая лихорадка (37-38,5°С), небольшая площадь затемнения на рентгенограмме.
• Средней тяжести – такие пациенты обязательно должны быть госпитализированы. При несвоевременном оказании помощи (например, при затягивании с назначением антибиотиков более чем на 8 часов) летальность может составить 10%. Если одышка выраженная (более 25 дыханий в минуту), лихорадка высокая ( 39-40С), рентгенологически имеются данные за сегментарную или даже долевую пневмонию, то ставится диагноз пневмонии средней тяжести.
• Тяжелая пневмония – требует лечения в стационаре, нередко в отделении интенсивной терапии или даже реанимации, прогноз зависит от совокупности многих факторов, включая сопутствующие заболевания, возраст, и многое другое.

Клиническая картина нередко определяется возбудителем заболевания

Так, классическая «студенческая» пневмония проявляет себя кашлем, одышкой, болями в грудной клетке и сопровождается повышением температуры тела до 39-40°С,.

Мокрота как правило гнойная, а день на 3-4 заболевания может стать «ржавой». Боли могут быть колющими или ноющими, возникают на стороне поражения, могут усиливаться при кашле или глубоком вдохе. Одышкой следует считать ощущение нехватки воздуха и частоту дыхания более 20/мин. в покое.

Имеются также симптомы общей интоксикации, проявляющиеся слабостью, головной болью, ломотой в теле, отсутствием аппетита. Возбудителем такой пневмонии является пневмококк.

Совсем не обязательно иметь лихорадку, боли в груди или другие симптомы, чтобы с уверенностью говорить о том, что развилась пневмония.

Так, очаговая пневмония, как правило, не причиняет особого дискомфорта пациентам, и нередко является «находкой» при рентгенологическом обследовании или определяется врачом при аускультации.

Атипичная пневмония – пневмония, вызванная хламидиями, микоплазмами или легионеллами, также редко протекает с очень высокой температурой или болью в грудной клетке. При ней почти никогда не бывает ржавой мокроты. Такой вариант воспаления легких больше походит на инфекцию верхних дыхательных путей: может быть боль и першение в горле, сухой надсадный или влажный со светлой мокротой кашель, насморк, разбитость, слабость, боль в мышцах. Даже и на рентгенограммах не всегда удается явственно определить очаг пневмонии.

Диагностика пневмонии:

• Рентгенография легких. Остается самым эффективным способом диагностики воспаления легких. При неясных случаях может проводиться компьютерная томография легких.
• Микроскопическое исследование мокроты – выделение возбудителя позволит подобрать наиболее эффективную антибактериальную терапию. Но, к сожалению, выделить его удается далеко не всегда. Так, на эффективность этого исследования оказывает влияние правильность сбора мокроты, предшествующий прием антибактериальных препаратов и другие факторы.
• Посев мокроты на питательные среды и определение антибиотикограммы.

Несмотря на то, что этот метод исследования может дать представление о возбудителе и его чувствительности к антибиотикам, сроки готовности результатов велики и могут составлять неделю-полторы, тогда как промедление в назначении антибактериальной терапии даже в 8 часов усугубляет течение болезни. Поэтому в большинстве случаев этот метод вспомогательный.

• Развернутый анализ крови: выявляется повышенное, более 10*10^9, или пониженное, менее 4*10^9, содержание лейкоцитов, нередко – сдвиг лейкоцитарной формулы влево (большое количество палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов), ускоренное СОЭ более 20 мм/ч).

Могут иметься и изменения в других анализах. В стационаре нередко проводятся дополнительные обследования, например, определение газового состава крови, чтобы оценить тяжесть дыхательной недостаточности.

Лечение внебольничной пневмонии

В амбулаторных условиях (дома под наблюдением участкового врача) может проходить лечение пневмонии легкого течения.

Антибактериальная терапия

При воспалении легких всегда должны назначаться антибиотики. Возможен прием одного из указанных ниже антибактериальных препаратов, а при низкой эффективности лечения – их комбинации (β-лактамные пенициллин + макролид).

Состояние пациента оценивается спустя 2-3 суток с момента начала антибактериальной терапии. Если температура остается высокой, а одышка и боли в грудной клетке не уменьшились, врачу стоит подобрать другой антибактериальный препарат.

В случае непереносимости пенициллинов или макролидов, или их неэффективности, возможна смена антибиотика на другой, из группы респираторных фторхинолонов.

При подозрении на атипичную пневмонию препаратами выбора являются мароклиды и респираторные фторхинолоны.

1. β-лактамные пенициллины:

• Амоксициллин 500 мг по 1 таб. 3 раза в сутки 7-10 дней,

или

• Амоксиклав (Аугментин, Флемоклав солютаб ) 625 мг по 1 таб. 3 раза в сутки (или по 1000 мг 2 раза в сутки) 7-10 дней.

2. Макролиды:

• Азитромицин 500мг по 1 таб. 1 раз в сутки в течение 3 дней, либо в первые сутки 500 мг однократно, в последующие 4 дня по 250 мг 1 раз в сутки;

или

• Кларитромицин 500 мг по 1 таб. 2 раза в сутки.

3. Респираторные фторхинолоны:

• Левофлоксацин 500мг 1 раз в сутки в течение 7-10 дней;

или

• Моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки в течение 7-10 дней.

Препараты, способствующие отхождению мокроты.

Используются при непродуктивном кашле. Назначают внутрь или ингаляционно — Бромгексин, Амброксол, АЦЦ.

Препараты, расширяющие бронхи и уменьшающие их отек (бронхолитики).

Могут использоваться в виде дозированных ингаляторов. Бронхолитики к тому же улучшают отхождение мокроты. В основном применяются при одышке и мучительном влажном кашле.

• Сальбутамол;
• Беротек;
• Атровент;
• Беродуал.

В случае, если врач диагностировал пневмонию средней тяжести или тяжелого течения, необходима госпитализация, поскольку возникает угроза серьезных осложнений.